원칙은 분명하게, 접근은 유연하게

“한나절에 150명을 진료하려면 서둘러야 해요. 보통 아침 8시 30분부터 진료를 시작해서 종일 꼼짝도 못 해요. 하지만 의사 얼굴 잠깐 보겠다고 몇 시간을 달려온 이들을 어떻게 그냥 돌려보내겠어요. 당연히 힘들죠. 그래도 환자들의 미소만 가지고도 충분한 보상이 되니까요.”

다변(多辯)인 동시에 달변(達辯)이다. 간단한 질문에도 긴 답을 내놓지만, 워낙 흥미진진한 터라 지루하지 않다. 주제도, 말투와 표정도 수시로 달라져서 한눈을 팔 겨를이 없다. 숱한 전투를 치러낸 역전 노장의 무용담 같다가도 돌연 발명가가 들려주는 뒷얘기 비슷하게 돌아간다. 무엇이든 이렇게 맛깔나게 설명하는 최영득 교수(비뇨의학과)의 진료실 풍경은 어떨까? 거기서도 여전히 ‘이야기꾼 모드’라면, 방 안 분위기는 따듯하겠지만 진료실 밖은 차례를 기다리다 지친 환자들의 아우성으로 도떼기시장 꼴이 나지 않겠는가? 하지만 최 교수의 진료에는 좀처럼 정체가 일어나지 않는다. 믿거나 말거나, 하루 300명 진료도 막힘없이 거뜬하단다.

하루 300명이라고요? 비뇨기 질환을 앓는 분들이 많이 늘고 있나 봅니다.
특히 전립선암 환자들이 크게 늘고 있어요. 발생률이 매년 300%씩 올라가고 있으니, 그야말로 폭발적인 증가세를 보이는 셈이죠. 몇 년 전만 해도 남성암 가운데 8-9위 정도였는데, 지금은 4위까지 올라왔어요. 세브란스병원만 하더라도 전립선암 수술 건수가 위암보다 많으니까요. 저만 해도 한나절 동안 150명의 환자를 진료한다고 치면, 100명 정도가 전립선암이고 30명이 방광암, 20명이 신장암과 그 밖에 다른 질환입니다. 암도 차츰 선진국형으로 바뀌어가는 추세라 머잖아 유럽이나 미국처럼 전립선암 발병률이 첫손에 꼽히게 될 가능성도 적지 않습니다.

그렇게 많은 환자를 보려면 분초 단위로 진료시간을 쪼개 쓰셔야겠어요. 
모든 환자를 붙들고 이런저런 병 이야기를 하려면 하루에 30명도 버거울 겁니다. 그래서 환자의 상태를 보고 조율하죠. 사전에 관련 정보를 모두 기억해서 진료시간에는 환자가 진심으로 궁금해하는 사항들만 곧바로 알려줍니다. 일차적인 치료를 마치고 지속적으로 병을 관리하는 단계의 환자들에게는 “좋아요” 한마디가 전부일 수도 있거든요. 재발 조짐이 보인다든지 하는 심각한 상황이라 해도 확실한 결론이 나기 전까지는 “사진 한번 찍어볼까요?”라는 식으로 말을 아낍니다. 미리 너무 많은 정보를 주면 환자가 도리어 불안해할 수도 있으니까요.

아무래도 건강 걱정이 많은 어르신들을 주로 만나시니까 그편이 나을 수도 있겠네요.
제가 전공의 과정을 밟던 시절만 해도 전립선암 환자들이 많지 않았어요. 한 달에 한두 케이스를 만나는 게 고작이었죠. 그런데 생활습관이 서구화되면서 전립선암 진단을 받는 나이가 썩 젊어졌습니다. 피자나 육류처럼 기름진 음식을 많이 먹는 쪽으로 식생활 패턴이 달라지면서 60대 초반은 보통이고 50대 중반 환자들도 드물지 않은 상황이 됐습니다. 제 환자 가운데는 30대 중반의 젊은이도 있습니다. 물론 젊은 나이에 발병하는 경우는 조금 다른 원인에서 비롯되긴 하지만, 어쨌든 발병 연령이 낮아지는 건 틀림없는 사실입니다. 이젠 '할아버지 암'이 아니라 '아저씨 암’이 된 거죠.

환자가 늘어나는 만큼 치료법 쪽에서도 큰 변화가 있었겠군요.
수술, 약물치료, 방사선치료 같은 큰 틀에선 변함이 없지만, 그 안의 구체적인 기법과 기술들은 꾸준히 발전해왔습니다. 일반적으로는 그런 성과들을 반영해 만든 국제적인 지침 같은 게 있어서 거기에 맞춰 환자를 치료합니다. 하지만 개인적으로는 융통성을 가지고 유연하게 접근하려 노력하는 편입니다. 예를 들어, 과거에는 전립선암 수술을 하러 들어갔다가 림프절에 암이 전이됐으면 그냥 닫고 나오는 게 원칙이었어요. 저로서는 아무리 2020 FEBRUARY 09 생각해도 최대한 전이된 림프절도 떼어주는 게 더 효과적일 것 같아서 과감하게 시도했는데, 역시 결과가 더 좋았어요. 그래서 그런 사례들을 모아서 논문도 쓰고 외국에 가서 발표도 했죠. 현재는 국제적으로도 림프절 전이가 있어도 수술하는 것이 치료 지침으로 되어 있습니다.

창의적으로 접근하신 셈이네요. 로봇수술을 많이 하시는 것도 같은 맥락인가요?
교과서나 지침을 무시하려는 게 아니라 환자에게 유리하고 유익한 치료를 상식선에서 시도할 따름입니다. 가이드라인을 기계적으로 따르기보다 과학적인 원칙과 환자의 상황을 종합해서 최종 결론을 내는 게 의사의 할 일이라고 믿습니다. 로봇수술에도 같은 마음으로 접근했던 것 같아요. 제 또래에게는 개복수술이 가장 익숙하지만, 암세포를 깨끗이 없애면서도 요실금이나 성기능 장애 따위의 부작용을 최대한 줄일 수 있다면 개복이든 복강경이든 로봇이든 가릴 이유가 없잖아요. 로봇수술은 일종의 안정된 현미경수술로 환자나 의사에게 유익한 부분이 많아 지금은 로봇수술을 훨씬 더 많이 하고 있습니다. 이제 4,500례를 넘었으니까 아시아에서는 제일 많이 했습니다.

교수님을 '산골 출신의 입지전적인 의사'라고 쓴 기사를 봤습니다. 정말인가요?
의대에 들어와서 첫 방학 때 동기생 126명에게 편지를 보냈는데, 주소에 ‘부락’이란 단어가 들어가 있던 사람은 딱 셋이었어요. 나머지 둘도 실제 거주지는 시골이 아니었고요. 촌이었지만 끼니 걱정을 할 정도는 아니어서 부모님의 소망으로 자식들을 서울로 유학 보내신 거죠. 의과대학도 부모님의 바람으로 들어왔어요. 그렇게 의사가 됐지만, 후회보다는 행복할 때가 더 많아요. 수술도, 연구도 하다 보니 재미가 있더라고요. 처음에는 제 마음에 끌리는 치료를 마음껏 해보고 싶었는데, 연차가 높아지면서 그 갈증이 채워지고 나니까 환자들에게 좋은 치료를 힘껏 해보고 싶은 쪽으로 마음이 변하더군요. 그렇게 의사로 익어가는 건가 봅니다.

요즘 의과대학에 들어오는 후배들을 보면 격세지감이 느껴지시겠어요.
여건도, 마음가짐도 우리 때와는 확실히 차이가 있죠. 살아온 세상, 살아갈 날이 다른데 무조건 저를 따르라고 말하는 건 문제가 있잖아요. 차라리 그 친구들 수준에 맞추는 편이 낫죠. 사실 제 파트에 오면 쉽지는 않아요. 전공의 한 사람이 평균 20명 정도의 환자를 담당하는데, 많을 때는 입원환자 숫자가 40명까지 올라가기도 하거든요. 그런 형편인 줄 알면서 예전에 제가 수련받을 때처럼 하라고 몰아치면 견디기 어려울 거예요.

의료 기계와 기구 쪽에도 관심이 많으시더군요.
의료기기는 치료만이 아니라 환자가 누리는 삶의 질을 좌우하기 때문입니다. 말기 암을 앓는 환자라 해도 숨을 거두는 날까지, 더 편하고 더 쉽게 생활하도록 도와줄 필요가 있으니까요. 기계의 힘을 빌리면 그런 일들을 더 효율적으로 잘 해낼 수 있거든요. 더러 의학자가 공학적인 영역을 넘본다고 걱정하는 분들도 있지만, 의학이든 공학이든 최종 목적지는 결국 삶이잖아요. 그 앞에서 의학이니 공학이니 하는 구분이 무슨 소용이 있겠어요. 환자뿐 아니라 모든 사람들의 삶의 질을 높여 즐거운 삶을 추구하는 것이 모두가 할 일입니다.

에디터 최종훈 포토그래퍼 최재인

명의의 특강│비뇨기암

정기 검진으로 조기 진단, 완치에 이르는 첫걸음

비뇨기계는 소변을 만들어 배출하는 신장, 요관, 방광, 요도 등의 요로계, 그리고 자손 번식을 담당하는 고환과 정관, 정낭, 전립선 등의 생식기계로 나뉜다. 비뇨기계에 발생하는 여러 암 가운데 전립선암, 신장암, 방광암은 남성을 위협하는 3대 비뇨기암이다.

전립선암
전립선은 정액의 일부를 생성해 자손 번식에 관여하는 기관으로, 하복부 치골 하부에 요도를 감싸고 있다. 30-40대에는 전립선염이, 50-60대에는 전립선이 커져 배뇨장애를 유발하는 전립선비대증이, 60-70대에는 전립선암이 주로 발생한다.

PSA 수치, 전립선암 조기 발견의 핵심
대부분의 초기 전립선암은 증상이 없으며, 증상이 나타나면 이미 국소적인 진행이나 원격 전이가 되었을 가능성이 높다. 전립선암의 진단 방법이 발달하지 않았던 과거에는 주로 증상이 나타난 후에 암이 진단되었기에 환자의 약 70-80%가 임상적으로 국소 진행성 또는 전이 전립선암에 속했다. 그러나 최근에는 혈중 PSA(전립선 특이항원) 수치를 활용하면서 전립선암의 조기 발견율이 높아져 초기 국소 전립선암으로 진단되는 예가 60% 이상으로 증가하고 있다.
PSA는 전립선암의 진단에 매우 중요한 종양표지자(Tumor Marker)로서 전립선암이 있는 경우에 혈중 PSA 수치가 상승한다. 이러한 혈중 PSA는 혈액검사로 비교적 쉽고 간단하게 확인할 수 있어 최근 전립선암 정기 검진에 많이 활용되고 있다. 일반적으로 혈중 PSA 수치가 4ng/mL 이상이면 암을 의심하는데, 4ng/mL 이상이면 3명 중 1명, 10ng/mL 이상이면 2명 중 1명이 전립선암이다.
또한 직장수지검사에서 전립선을 만져봤을 때 딱딱한 부위가 느껴지거나 경직장 전립선 초음파에서 저에코(Hypoechoic)의 병변이 나타나면 일단 전립선암을 의심할 수 있다. 이러한 검사에서 전립선암이 의심되는 경우, 경직장 초음파 유도하에 직접 전립선 생검을 시행해 암의 분화도 및 분포를 확인하고 전립선암을 확진한다.

국소 전립선암, 다양한 치료법
가장 널리 알려진 수술부터 방사선요법, 호르몬요법, 대기 관찰 요법 등 치료법이 다양해 환자에게 선택의 여지는 많은 편이다.
근치적 전립선 적출술 국소 전립선암 치료에서 가장 기본이 되는 일차적인 치료 방법으로, 개복수술과 복강경수술, 로봇수술 등이 시행된다. 전립선은 하복부 치골 뒤에 깊숙이 위치하고 있으며, 전립선 주변에는 성기능에 관여하는 혈관과 신경이 많이 분포되어 있다. 게다가 전립선은 수술 부위가 깊어 출혈이 많을 수 있으며, 수술 시 배뇨 관련 구조나 성기능 혈관 및 신경의 손상 가능성이 커서 요실금, 성기능 장애 등이 발생할 수 있다.
이러한 이유로 최근에는 깊은 곳까지 손과 같은 기구를 넣어 현미경적 수술을 시행하는 로봇수술이 90% 이상을 차지하고 있다. 로봇수술은 전립선 주위 신경과 혈관의 해부학적 구조를 관찰하면서 현미경적 수술을 시행하기 때문에 암을 최대한 많이 제거할 수 있다. 또 전립선 주변 신경과 해부학적 배뇨기관의 보존이 쉬워 성기능 보존율이 70-80%까지 향상되었고, 심한 요실금의 발생률은 2-8%로 줄어들었다.
방사선요법 수술 대상이 되지 않거나 환자의 선호도에 따라 방사선요법을 이용할 수 있다. 과거부터 사용되어온 고식적 외부 방사선 조사, 방사성 동위원소를 전립선 조직 내로 직접 삽입하는 조직 내 방사선치료법(Brachytherapy) 등이 있으며, 토모테라피와 IMRT, 사이버나이프, 양성자 등의 다양한 방법이 시도되고 있다. 이러한 방사선 처치는 암의 악성도와 위치에 따라 영향을 받을 수 있다. 연세암병원은 2022년 중입자치료기를 도입해 국내 최초로 중입자치료를 시행할 예정이다.
국소치료 최근에는 전립선은 그대로 두고 암 부위만을 치료하는 초음파치료(HIFU), 냉동치료(Cryotherapy) 등도 시행되고 있다. 이는 초기의 조그만 암 병변에 시행해 생명을 연장해볼 수 있으나, 궁극적인 완치는 아니다.

방광암의 최종 진단은 경요도 방광암 절제술로 종양을 완벽하게 절제한 후, 병리학적 검사로 분화도 및 근육 침범 여부를 파악해야 한다. 경요도 방광암 절제술은 마취 상태에서 방광 내시경과 같은 절제경을 넣어 종괴나 의심 병변을 절제하는 것으로, 조직의 진단과 처치의 2가지 목적으로 시행한다.

방광암은 화학제의 방광 내 자극으로 많이 발생하며, 특히 술과 담배, 연기, 화학약품, 미세먼지 등이 영향을 끼치므로 앞으로는 더욱 증가할 것으로 전망된다. 다행히 최근에는 증세가 없어도 정기 검진에서 방광 초음파를 통해 방광 내 종물을 쉽게 발견할 수 있다. 혈뇨라는 특징적 증상과 방광 초음파 덕분에 최근 방광암 환자의 약 90%가 임상적으로 초기 국소 암에 속한다.

방광경검사 후 경요도 방광암 절제술
방광암 진단에는 요도를 통해 내시경을 넣어 방광과 요도를 직접 관찰하는 방광경검사가 가장 중요하다. 방광경검사는 방광 내 종물의 유무를 확인하고, 종물이 발견되면 암의 모양과 크기, 위치, 범위, 다발성 여부 등 방광 내로 돌출된 종양의 병변을 쉽게 관찰할 수 있다.
최종 진단은 경요도 방광암 절제술로 종양을 완벽하게 절제한 후, 병리학적 검사로 분화도 및 근육 침범 여부를 파악해야 한다. 경요도 방광암 절제술은 마취 상태에서 방광 내시경과 같은 절제경을 넣어 종괴나 의심 병변을 절제하는 것으로, 조직의 진단과 처치의 2가지 목적으로 시행한다.

방광 근육 침범 여부에 따라 치료 방법 달라져
방광암의 경우 암의 방광 근육 침범 여부에 따라 표재성 방광암과 근육 침범 방광암으로 나뉜다. 근육 침윤이 없는 표재성 방광암에서 경요도 절제술 후 저분화도 방광암으로 확인되면 이미 병변을 제거했으므로 이것으로 치료가 종료될 수 있다. 그러나 고분화도 방광암은 절제가 완벽히 이루어졌어도 기타 주변 부위에 재발할 확률이 80%에 이르기 때문에 방광 내 항암제 및 BCG 주입법을 시행한다.
근육까지 암이 침범한 경우에는 근치적 방광 적출술을 시행한다. 방광 적출술 후에는 양측 신장에서 생성되어 나온 오줌을 처리할 수 있도록 인공방광을 설치해야 하며, 인공방광은 장을 이용해 만들어준다.
근육 침윤성 방광암에서 근치적 방광 적출술의 적응증이 되지 않거나 수술을 거부하는 환자는 방사선치료를 시도할 수 있으며, 전이성 방광암은 전신 항암화학요법에 따른 암의 처치가 이루어진다.