대장암에 맞서는 싸움, ‘명팀’으로 승부한다

암세포를 최적의 항암약물로 명중시키는 안중배 교수

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“수술 환자 모두가 항암치료를 받아야 하느냐를 고민하고 있습니다. 수술로 암세포가 100% 사라졌다는 확신만 있으면 부담스러운 약물치료를 받지 않아도 되거든요. 후속 치료를 하지 않아도 재발하지 않는 그룹과 치료를 받아도 재발하는 그룹이 분명히 존재하는데, 저는 반드시 약물치료가 필요한 환자를 골라내는 데 관심이 많습니다. 어차피 종양내과의 지향점은 환자 하나하나의 필요를 정밀하게 채우는 쪽으로 갈 수밖에 없으니까요.”

암세포는 그 자체로 독립적인 생명체다. 마땅한 자리를 골라 뿌리를 내리고, 영양분을 빨아먹으며 몸집을 불리고 번식한다. 이들을 쫓는 전문가들은 막강한 항암제를 만들어내서 치명타를 안기고 싶어 하지만, 저편의 반격도 만만찮다. 신무기가 공격해올 때마다 어떻게든 살길을 찾고, 그렇게 생존한 소수의 암세포는 더 강력한 저항력을 갖춘 새 종족을 구성한다. 20년 넘게 대장암과 싸워온 안중배 교수(종양내과)는 이 씨름을 아예 ‘전쟁’으로 규정한다. 암세포와 인류 사이의 생사를 건 싸움이란 뜻이다.

외과는 대장의 암세포에 직접 칼을 겨눕니다. 종양내과의 전쟁은 어떤 양상이지요?
암이라는 진단이 내려지면 목표를 정해서 치료를 시작합니다. 대부분의 암이 다 그렇지만, 대장암의 경우에도 수술이 기본적인 치료 방법입니다. 하지만 이미 다른 장기로 전이가 된 상태라면 완치보다 목표를 조금 낮춰 잡는 게 일반적입니다. 종양내과는 적절한 약품을 사용해서 이런 환자들이 암세포와 싸움을 이어나갈 수 있도록 지원하고요.

종양내과로 넘어오는 순간부터 완치의 기대는 버려야 한다는 뜻처럼 들립니다.
천만에요. 병을 지닌 채 오래도록 편안히 살아가게 돕는 역할도 하지만, 수술이 가능한 상태를 만들어내는 걸 1차 목표로 삼는 경우도 그만큼 많습니다. 약물치료로 암의 크기를 줄여가면서 수술에 도전해볼 만한 상태로 유도하는 거지요. 그러다 영상과 여러 지표들이 해볼 만한 수준에 이르면 관련 분야의 전문가들이 환자와 한자리에 앉아 수술 가능성과 위험인자들을 살피고 결론을 내려요. 다시 완치에 도전할 길을 여는 셈입니다.

관련 분야의 전문가들이 한자리에 모여 판단한다니, 연합군을 구성하는 형국이네요.
암치료를 어느 한 분야의 전문가가 주도하는 세상은 지났습니다. 이젠 연관된 모든 파트의 의료진들이 힘을 모아 환자의 필요를 채우는 협업의 시대가 된 거죠. 대장암센터는 유난히 일찍부터 이런 노력을 시작했습니다. 대장암은 다른 장기로 쉽게 전이되지만 수술만 하면 얼마든지 완치될 수 있는 병이기 때문입니다. 폐나 간까지 암세포가 번진 4기 환자에게도 완치 가능성이 열려 있는 만큼, 모든 전문가들이 머리를 맞대고 방법을 찾는 시도가 그만큼 절실했죠.

전이까지 된 4기 대장암 환자도 완치를 기대할 수 있다고요? 정말입니까?
물론입니다. 실제로 50대 중후반의 여성 환자는 암세포가 간 전체에 퍼질 만큼 중증이었지만, 10개월 정도 강도를 조절해가면서 약물치료를 해서 완치됐습니다. 대장에도, 간에도 암세포가 깨끗이 사라져서 지금까지 별 탈 없이 지내십니다. 수술 후에 재발해서 폐까지 전이됐던 환자도 기억납니다. 종양 수치가 2,200까지 올라갔다가 약물치료 뒤에 1로 떨어졌어요. 상대적으로 가벼운 재발과 수술, 약물치료를 겪기는 했지만, 2013년에 치료를 완전히 끝내 고 건강을 되찾았어요. 그러니 너무 걱정하지 마세요. 이런 일들이 얼마든지 가능합니다.

결국 무기, 그러니까 항암제가 대장암 치료의 판세를 가르는 셈인가요?
항암제 효능이 큰 영향을 미치는 건 사실이지만, 환자의 상태를 종합적으로 판단해서 최상의 조합을 찾아내는 게 더 결정적인 요인으로 작용합니다. 나이와 체력, 사회경제적인 여건을 감안해서 효과적인 치료를 안전하게 마칠 방도를 제시해야 합니다. 아울러 환자에게 도움이 될 정보를 빨리 포착하고 임상에 적용하는 일도 전문가의 몫입니다. 대장암센터에서는 지난해부터 보통 6개월이던 수술 후 약물치료 기간을 일부 환자에서 3개월로 줄였습니다. 아직은 선별적으로 적용하고 있지만, 이 역시 믿을 만한 최신 데이터와 전문가들의 의견을 종합해 내린 결정이었습니다. 치료 기간이 짧을수록 환자에겐 유리하니까요.

환자들로서는 항암제 부작용도 이만저만 걱정스러운 게 아닙니다.
항암치료를 막 시작하는 환자들은 두렵게 마련입니다. 인터넷을 뒤지고 주변의 이야기를 듣지만, 그럴수록 공포감은 더 커집니다. 머리칼이 빠지고 속이 메슥대서 버둥거리는 장면부터 떠올립니다. 부작용은 항암제마다 제각각인데 오만 가지 불편한 증상이 한꺼번에 일어나리라고 상상하는 거죠. 그래서 저는 지금까지 들은 얘기를 다 잊으라고 주문합니다. 앞으로 처방할 약의 부작용은 미리 설명해줄 테고 불편감을 줄여주는 약품도 나와 있으니 너무 걱정할 필요가 없다고 다독이죠.

전쟁에서 이기려면 환자 쪽에서도 무언가 힘을 좀 보태야 하지 않을까요?
특별히 하실 일이 뭐 있겠습니까? 그저 잘 드시면 됩니다. 편식은 금물입니다. 특정한 음식 하나가 병을 좌지우지하는 경우는 없습니다. 고기를 많이 먹어서 대장암에 걸렸다고 생각해 채식으로 돌아서는 분들도 계신데, 바람직하지 않습니다. 약물치료를 받는 기간에는 오히려 더 많이 드실 필요가 있습니다. 정상 세포가 빨리 회복돼야 부작용이 줄어드는데, 그러자면 원료인 단백질이 충분히 공급돼야 하기 때문입니다. 운동도 마찬가지입니다. 갑자기 양을 늘리기보다 몸에 맞는 운동을 꾸준히 하는 게 좋습니다.

생사의 경계에 선 환자들과 늘 마주하는 게 부담스럽진 않으세요?
어쩔 수 없이 우울한 소식을 전해야 할 때는 정서적인 스트레스가 크죠. 단도직입적으로 사실을 전하기보다 복선을 깔아두고 에둘러 상황을 설명해가는 편입니다. 외래에 들어가기 전에, 미리 차트를 확인하고 어떻게 설명할지 계획을 세웁니다. 그래야 허둥대지 않고 상대를 배려가면서 이야기를 할 수 있거든요. 상태가 호전된 분들을 만나는 시간을 조금 줄여서 상태가 나빠진 분들에게 더 많은 시간을 할애하려 노력하죠. 선택할 수 있는 약물이나 시도해볼 수 있는 임상시험을 알려주기도 하고요.

환자만이 아니라 스스로를 위해서도 틈틈이 마음을 추스르고 전의를 다지셔야겠어요.
혈액암을 제외하면 암을 대하는 1차적인 치료는 외과에서 담당하게 됩니다. 하지만 이쪽은 이쪽대로 중요한 역할을 하고 있고, 그만큼 보람도 큽니다. 그래서 이 분야를 선택했고 당연히 후회도 없습니다. 항암치료를 이끄는 게 힘들고 고단한 구석이 적지 않지만, 그때마다 약자를 대하고 있다는 사실을 되새깁니다. 상태가 나아지고 있더라도 늘 불안한 게 암환자들의 심리입니다. 이편의 표정 하나에 일희일비할 만큼 약해져 있습니다. 그래서 최대한 수평적인 관계를 유지하려고 합니다. 환자의 입장을 조금이라도 헤아려줘야 그나마 기분이 나아지지 않겠습니까? 함께 일하는 동료나 후배들에게도 늘 그렇게 당부합니다.

에디터 최종훈 포토그래퍼 최재인

항암치료 명의의 특강

항암제와 치료 스케줄, 환자마다 다르다

수술은 눈에 보이는 암 병변을 제거하고 방사선치료는 암이 있는 부위에 방사선을 조사해 암세포의 사멸을 추구하는 것으로, 모두 암이 있는 특정 부위에 대한 국소적인 치료(local therapy)라고 볼 수 있다. 반면 항암약물치료는 전신치료(systemic therapy)다.

“그냥 수술해버리면 안 되나요? 머리 빠지는 것도 너무 싫고 메스꺼운 것도 잘 못 참는데, 항암치료 꼭 해야 돼요?”
 “왜 저한테는 얼마 전 TV에 나온 신약을 안 써주세요?”
 “상황버섯이 암에 좋다는데 같이 먹어도 될까요? 치료 중에 음식은 어떻게 해야 하나요?"
 “항암치료는 언제까지 받아야 하나요? 계속 치료받는데 왜 완치가 안 되나요?”
 “직장에 다닐 수 있을까요?”

항암약물치료를 시작하기 전 또는 치료 중인 환자들은 의사에게 여러 질문을 던진다. 항암약물치료는 대장암이나 폐암 등 암종에 따라 약제가 다르며, 암이 진행된 정도 즉 병기에 따라 치료 목적이 달라진다. 그리고 그 목적에 따라 치료 방침과 기간이 다르다.

완치 또는 삶의 질 향상을 위하여
근치적(curative) 항암치료는 완치를 목적으로 하는 항암치료다. 고형암(혈액암을 제외한 덩어리로 이루어진 모든 암) 환자들의 근치적 항암치료는 대부분 수술, 방사선치료 등을 병행하는 경우가 많다.
고식적(palliative) 항암치료는 병의 조절을 통한 생명 연장과 삶의 질 향상을 목적으로 한다. 일반적으로 다른 장기에 전이가 있는 4기 환자들이 고식적 항암치료를 받는다. 완치 목적이 아니라고 해서 수술이나 방사선치료를 하지 않는 것은 아니다. 증상 완화와 삶의 질 향상을 위해 다른 치료를 병행하기도 한다. 보통 고식적 항암치료는 기간을 정해놓고 치료하기보다는 항암제에 의해 질병이 조절되고 환자가 치료를 받을 수 있는 조건이 된다면 치료를 지속한다.
보조(adjuvant) 항암치료는 수술 후 재발 방지를 위해 시행한다. 우수한 신약이 꾸준히 개발되고 있지만, 아직까지는 수술적 완전 제거가 암 완치에 가장 중요하다. 문제는 수술 후 몸에 미세한 암세포가 남아 있을 수 있다는 점인데, 안타깝게도 현존하는 검사로는 이를 알아낼 재간이 없다. 이 때문에 보조 항암치료를 통해 암세포의 완전 박멸을 추구하며, 치료 목표는 당연히 완치다. 이런 보조 항암치료는 치료 기간과 항암제 투여 일정이 정해져 있다.
선행(neoadjuvant) 항암치료는 수술 전에 먼저 시행하는 항암치료를 일컫는다. 항암요법을 통해 종양의 크기를 줄여 수술이 불가능한 암을 수술이 가능하도록 바꾸거나 수술 범위를 줄여 장기의 기능을 최대한 보존할 수 있도록 돕는다. 또 미용적으로 유리한 결과를 얻기 위한 경우도 있다. 항문을 살리기 위해 직장암에서 시행하는 선행 항암(방사선)치료, 유방암이나 두경부암에서의 선행 항암(방사선)치료가 그 대표적 예다.

병기에 따른 치료 방침의 결정
처음 암이 진단되면 조직학적 유형을 확인해 병기(stage)를 설정하고, 환자의 수행도(performance)를 평가한다. 암종에 따라 예외가 있지만, 대부분은 조직검사를 해서 현미경으로 암세포가 존재하는 것을 확인해야 원칙적으로 확진이 된다. 조직 소견은 암의 치료 방침을 결정하는 데 매우 중요하다. 이는 조직 소견에 따라 잘 듣는 약이 다르기 때문이다. 약제의 항암 효과는 엄격한 임상시험을 포함한 연구 결과에 근거해 평가한 것으로, 이런 근거 중심 의학(evidence-based medicine)이 항암약제 선택에 있어서 핵심이다.
또한 전신 항암치료를 받을 것인지, 수술 같은 국소적 치료를 위주로 할 것인지 등 치료 방침을 결정하기 위해서는 암이 얼마나 퍼졌는지 알아야 한다. 이것을 병기라고 하며, 이렇게 몇 기인지 조사하는 것이 바로 병기 설정(staging)이다.
그러나 조직학적 확진 및 병기 설정이 끝나 치료 방침이 결정되었다고 해도 환자의 전신 상태가 좋지 않으면 치료가 어렵다. 보통 환자가 깨어 있는 시간의 50% 미만을 쉬어도 일상생활이 가능한 정도는 되어야 항암치료를 받을 수 있다. 하지만 암 자체로 인해 전신 상태가 좋지 않은 환자는 암을 치료해 전신 상태가 좋아질 수도 있기 때문에 주치의와 상의가 필요하다.

항암약물치료는 그 목적에 따라 치료 방침과 기간이 달라지며, 대장암이나 폐암 등 암종에 따라 약제가 다를 수 있다. 또 암이 진행된 정도, 즉 병기에 따라 치료 목적이 달라진다.

항암치료 부작용에 대한 오해와 진실
부작용이란 원래 기대하던 약제의 작용 외에 나타나는 작용을 총칭하며, 보통 바람직하지 못한 경우가 많다. 흔히들 ‘항암제’ 하면 떠올리는 부작용이 오심, 구토, 탈모 등인데, 이는 역사가 오래된 기존의 세포독성항암제가 기본적으로 빠른 속도로 분열하고 성장하는 세포를 공격하기 때문에 발생한다. 빠른 속도로 증식하는 세포의 대표적인 예가 바로 암세포다. 하지만 불행히도 우리 몸에는 모근세포, 생식세포, 골수세포, 위장관 점막세포 등 빠른 속도로 자라는 세포가 많기 때문에 항암제를 투여하면 구토, 탈모, 혈구세포 감소증 등이 발생한다.
그러나 모든 세포독성항암제에서 이런 부작용이 나타나는 것은 아니다. 항암제의 종류에 따라 부작용은 천차만별이며, 면밀한 진찰과 치료로 얼마든지 조절할 수 있다. 또한 세포독성항암제 외에 표적항암제, 면역항암제 등 다양한 기전(mechanism)의 항암제가 있고, 이들은 서로 다른 부작용을 지닌다. 새로운 항암치료를 시작하는 환자들은 주치의에게 발생 가능한 부작용과 그에 따른 증상을 교육받고, 관련 증상이 발생하면 바로 보고하는 것이 중요하다. 또 들은 바가 없는 새로운 증상이 발생했다면 일단 주치의와 면밀히 상의해 치료받도록 한다.
항암약물치료는 정해진 스케줄에 따라 주기적으로 주사를 맞거나 경구약제를 복용하는 경우가 대부분이다. 간혹 이 두 가지 형태의 항암치료를 모두 시행하는 경우도 있고, 방사선치료까지 병행하는 경우도 있다. 치료 기간에도 환자의 수행도, 진료 스케줄 등에 따라 얼마든지 직장생활이 가능하다.

항암약물의 최신 지견 : 면역항암제와 표적항암제
정상 세포까지 같이 공격하는 세포독성항암제와는 달리, 1990년대 말 등장한 표적항암제는 특정 유전자 돌연변이가 있는 암세포만을 집중 공격해 치료 효과를 높였다. 폐암의 경우 EGFR, ALK, ROS-1 등 유전자의 돌연변이가 있을 때는 세포독성항암제보다 표적항암제의 치료 효과가 월등히 뛰어나다는 것이 증명되었다. 이 외에도 암종별로 암 조직의 유전자를 검사해 특정 돌연변이가 있을 때 효과가 뛰어난 수많은 표적항암제가 이미 표준치료로 자리 잡았다. 그러나 표적항암제는 특정 유전자 변이가 있어야만 투여가 가능하다는 한계가 있으며, 모든 항암제가 그러하듯 내성이 생긴다.
여러 차례 언론에 소개되어 유명세를 탄 면역항암제는 국내에서도 이미 많은 환자들이 투여받고 있다. 우리 몸에 침입한 병균을 박멸하는 면역세포는 이와 비슷한 원리로 암세포를 퇴치해야 할 적으로 간주하고 암세포와 결합해 암세포를 사멸시킨다. 하지만 암세포가 이런 우리 몸의 면역기전을 피해가면 암이 진행하는 것이다.
다시 말하자면 암세포는 면역세포의 기능을 억제하는 특정 단백질을 발현해서 면역세포가 암세포를 인지하지 못해 공격하지 않도록 할 수 있는데, ‘PD-L1’이 그 대표적 예다. 암세포 표면에 PD-L1이 발현되면 면역세포의 PD-1과 결합해 면역세포는 암세포를 공격할 수 없게 된다. 그래서 PD-L1이 제대로 작동하지 못하도록 PD-L1이나 PD-1에 대한 항체가 개발되었고, 이를 면역관문 억제제라고 한다. 아테졸리주맙(PD-L1 저해제), 펨브롤리주맙(PD-1 저해제), 니볼루맙(PD-1 저해제) 등이 면역관문 억제제에 속한다.
이들 약제는 기존 세포독성항암제와 부작용이 다르다. 억제된 면역을 증강시키는 역할을 하는 것과 마찬가지이므로, 자가면역질환과 비슷한 양상의 부작용이 나타날 수 있다. 흔하지는 않지만 이 또한 심한 경우 생명을 위협할 수 있어서, 의료진은 주기적으로 대표적인 부작용 발생 여부를 체크하며 약물을 투여한다.

항암제의 종류에 따라 부작용은 천차만별이며, 면밀한 진찰과 치료로 얼마든지 조절할 수 있다. 새로운 항암치료를 시작하는 환자들은 주치의에게 발생 가능한 부작용과 그에 따른 증상을 교육받고, 관련 증상이 발생하면 바로 보고하는 것이 중요하다. 또 들은 바가 없는 새로운 증상이 발생했다면 일단 주치의와 면밀히 상의해 치료받도록 한다.